De mythe van marktwerking in de zorg.

Deel 2: Nederland krijgt nieuwe supermarktketen.

Stel u staat bij de supermarkt met maar twee artikelen in uw mandje. Voor u staat een mevrouw met een volle kar. De kassière kijkt in de kar, drukt op een knop en zegt: dat is €280 mevrouw. Daarna legt u uw twee artikelen op de band en de kassière kijkt en zegt: dat is €280 mevrouw. Uw reactie zal zijn: dat ga ik niet betalen, bent u wel helemaal goed bij uw hoofd? Daarna loopt u weg en de artikelen laat u achter. U heeft een keuze. Nu de zorg. U heeft zorg nodig en gaat hiervoor naar de dokter in het ziekenhuis. Daar wordt u geconfronteerd, zonder dat u het weet, met het bovenstaande systeem. De zogenaamde DOT systematiek. Pas achteraf, wanneer u de rekening ontvangt, ziet u wat er is gebeurd. Uw eerste reactie is boos worden op de dokter (lees: Kassière) . Een natuurlijke reactie. U weet echter niet dat de dokter hier helemaal niets aan kan doen doch de politiek, NZa en zorgverzekeraars hier verantwoordelijk voor zijn.

In het begin van deze eeuw kreeg het dbc-systeem (nu DOT) meer handen en voeten. De ontwikkelingskosten liepen in de honderden miljoenen. Het toenmalige CTG, het tarievenorgaan dat het budgetsysteem uitvoerde, heeft in de beginjaren steeds het departement en partijen gewaarschuwd dat men een heilloos ingewikkelde weg op ging met grote kostengevolgen. Maar de trein denderde voort, de marktwerking kwam eraan, er was een blind geloof in het systeem en een even blind wantrouwen in de opstelling van het CTG. Toen het CTG aanbood om het budgetsysteem langzaam om te bouwen tot een productsysteem, dat veel eenvoudiger zou zijn, met parameters zou werken die de ziekenhuizen gewend waren en waarmee hetzelfde doel bereikt kon worden, was iedereen, inclusief het departement, not amused. Dat was natuurlijk niet de bedoeling: het CTG zou immers zo veel mogelijk moeten worden uitgeschakeld in het toekomstige systeem. Toen het CTG als alternatief aanbood om het dbc-systeem dan uit te voeren en te onderhouden – de veldpartijen waren daar immers niet voor geëquipeerd – was de maat vol voor de beleidsmakers en hun vrinden in het veld. Neen, dat moest een onafhankelijke organisatie doen. Weg met het CTG, op naar de meer gezagsgetrouwe zorgautoriteit NZa. En zo geschiedde. (bron: Rob Scheerder, health columnist)

Marktwerking in de zorg! De NZa bepaald de prijzen en een commerciële instantie zorgt voor de uitvoering. Het systeem heeft ons inmiddels honderden miljoenen gekost waarvoor geen zorg is geleverd.

In deel één van de mythe (de fietsenfabriek) ging het over een eigenaar van een fietsenfabriek die een contract wil afsluiten met een grote inkooporganisatie. Deel twee gaat over een nieuwe supermarktketen die de DBC/DOT systematiek gaat toepassen op haar voedselproducten. Net zoals zorg is voedsel van levensbelang voor de mens. We kunnen nu eenmaal niet zonder. Wat u leest gebeurt echt in de zorg en is alleen vertaald naar een nieuwe supermarkt keten. Het document op pagina 4 bestaat echt waarbij het woord “zorg” is vervangen door “food”. Hoe bedoelt u helder en transparant! Ik ben benieuwd naar uw reacties.

De Nieuwe Super (DNS)
DNS (De Nieuwe Super) start eind 2018 een nieuwe supermarktketen en gaat als eerste retailer werken volgens de “Product Combinatie Food” systematiek (PCF). DNS is een initiatief van het ministerie van voedsel en veiligheid (MV&V). De eerste (WEB) winkels zullen medio november dit jaar geopend worden. DNS start niet alleen met de fysieke winkelketen maar zet dus ook in op online food. Het huidige marktaandeel van online food is nog klein, echter wijzen alle signalen erop dat dit de komende jaren explosief groeit. Dit wordt door alle ondernemers in de keten erkend, maar de meningen over de groei van het online-marktaandeel lopen uiteen. DNS gaat de strijd aan met de bestaande dominante supermarktketens zoals Hein Albertsen, Gigant, Small en Raps, die een gezamenlijk omzetaandeel hebben van meer dan 51%.

DNS verwacht dat er in 2025 minimaal 15% tot 20% van de boodschappen online worden besteld. Met de groei van bestelplatforms, bezorgservices en pick-up points komt hiermee de online food-retail in een stroomversnelling. DNS verwacht dat de consument, door de ervaringen met non-food, voorbereid is om ook food online te bestellen. DNS gebruikt hiervoor het EOM (eten op maat) principe. Dit is een nieuwe technologie die naar verwachting als een katalysator zal werken.

Dankzij alle technologische ontwikkelingen van de laatste jaren wordt steeds meer toegewerkt naar meer gepersonaliseerd eten: eten op maat dat is afgestemd op een specifieke doelgroep of zelfs één individu. Op basis van leeftijd, sekse, allergieën, levensstijl, voorkeuren en anderen aspecten zoals vatbaarheid voor ziektes, wordt een (persoonlijk) menu vastgesteld, soms verrijkt met additieven zoals microbiotica en/of extra vitaminen. Deze ontwikkeling heeft grote invloed op de hele keten in de foodsector. Dankzij internet zal de online food-retail sterk gaan groeien en kansen bieden voor branchevreemde spelers. Denk dan aan partijen die een commercieel belang hebben bij gezonde voeding voor een bepaalde doelgroep, zoals apothekers, zorgverzekeraars en patiëntenverenigingen.

Wat wordt er nieuw?
In de huidige bestaande situatie kan een voedselproducent via de distributeur zijn producten slijten aan de supermarkt en weet de retailer dat de klant naar zijn winkel komt voor zijn of haar boodschappen. Er zijn grote aantallen producten beschikbaar welke overzichtelijk gesegmenteerd worden op producttype zoals koffie, groenten, sauzen, ontbijtgranen of zuivel. Onder deze productgroepen vallen weer de verschillende merken met het specifieke product. Al deze verschillende producten worden aangeboden aan de consument die per product afrekent. Er is een grote diversiteit aan voedselproducten die door verschillende producenten worden vervaardigd en aangeleverd. De consument heeft hier veel voordeel bij omdat hij of zij zelf een keuze heeft een product te kopen wat past bij de eisen die zij stelt aan bijvoorbeeld prijs, smaak en kwaliteit. Moet het een A-merk zijn of is het huismerk goed genoeg? Ook de bejegening van personeel en de indeling van de winkel spelen een grote rol in de te maken keuze waar de consument zijn producten haalt. Staan er lange wachtrijen voor de kassa of kun je bijvoorbeeld zelf je boodschappen scannen en snel de winkel weer uitlopen?

DNS gaat als eerste retailer werken volgens de “Product Combinatie Food” systematiek (PCF). In 1995 was men al begonnen met het definiëren van deze PCF systematiek. Deze product combinaties moesten tot stand komen door alle mogelijke combinaties van voedselproducten en mogelijke menu’s te inventariseren. Dit naar aanleiding van een advies van de commissie Barend Pipinghill die adviseerde dat de prijs van het product een reële afspiegeling moet zijn van de gemaakte productkosten en het product zelf.

Nu, 23 jaar later, start DNS samen met de overheid als eerste in de foodsector met het PCF systeem. Het betreft hier een pilot van 3 jaar. Het is de bedoeling dat alle bestaande supermarkten met het PCF systeem gaan werken. De overheid zal hiervoor wetgeving ontwikkelen die hen daartoe gaat dwingen. Het PCF is systeem is in samenwerking met de Nederlandse Food autoriteit (NFa) tot stand gekomen. DNS en de NFa hebben beoordelingscriteria ontwikkeld die moeten waarborgen dat het PCF systeem zich ontwikkelt in een richting die dienstbaar is aan de consumentendoelstellingen zoals:efficiënte supermarkten op zowel

• macro- als microniveau;
• transparantie;
• toegankelijkheid en kwaliteit;
• beperking administratieve lasten;
• Kostenreductie voor de consument.

De invoering van de PCF systematiek heeft als doel om meer marktwerking in de foodsector mogelijk te maken door duidelijke producten te introduceren waarover retailers en producenten kunnen onderhandelen. Dergelijke onderhandelingen vergen eenduidig omschreven en herkenbare prestaties, waarbij voor de consument een duidelijkere relatie tussen prijs en prestatie tot stand moet komen. Het uiteindelijke doel van het nieuwe systeem is dat de consument “waar” voor zijn geld krijgt.

Wat blijkt! Bovenstaande is niet geheel in lijn met het onderzoek wat het ministerie van MV&V in 2006 heeft laten uitvoeren en nu pas openbaar heeft gemaakt. Het ministerie geeft in het onderzoek aan dat bij invoering van het PCF systeem de bestaande supermarktketens minimaal 117 miljoen euro moeten investeren en jaarlijks 22 miljoen om het systeem draaiende te houden. Het ministerie meldde eerder dat het zelf in de periode van 2000 tot 2004 al een bedrag van 116 miljoen uitgaf aan de PCF’s. Het College voor foodverzekeringen (CfVZ) verstrekte in 2003 en 2004 bijna 50 miljoen euro aan subsidies voor de invoering van het declaratiesysteem. In totaal komen de nu bekende kosten voor het PCF-systeem op zo’n 283 miljoen euro.

De notitie van MV&V is voorgelegd aan het Adviescollege toetsing administratieve lasten (Actal). Dat concludeert dat het systeem door de grote aantallen PCF’s erg complex is en dat de controlemechanismen (zoals de validatie) erg streng zijn. Vereenvoudiging op deze punten zou misschien nog een besparing op de administratieve lasten kunnen opleveren.

Echter, volgens DNS en het ministerie kenmerkt het systeem zich in herkenbaarheid, stabiliteit, gebruikersgemak, innovatie en beschikbaarheid van informatie, neemt de administratieve druk af en wordt het voor de consument transparanter. Dit alles vertaalt zich naar lagere prijzen en kostenstructuur.

DNS en het ministerie geven tevens aan de regels van het huidige systeem aanzienlijk te hebben vereenvoudigd. In hoofdstuk III, Bijlage 1 bij ´Prestaties en Tarieven food´ van de beleidsregel zijn de uitgangspunten van het integrale tarief van PCF-producten in heldere en actieve taal toegelicht. Navolgend een kleine greep uit dit zo duidelijke document:

Bepalen mutatiepercentages
De mutatiepercentages worden toegepast op de meest recente tarieven 2017 (RZ16c). Omdat voor de berekening van de kostprijs- en honorariumcomponent een aparte aanpak is vereist, worden de mutatiepercentages apart berekend. Deze mutatiepercentages worden vervolgens (gewogen) samengevoegd in het integrale tarief.

Berekenen prijsmutatiepercentage voor de kostentarieven.
De prijsmutatiepercentages worden berekend door de landelijke profielen 2016 en 2017 met elkaar te vergelijken. Door de foodactiviteiten in de gemiddelde profielen van 2016 en 2017 te wegen met de kostprijzen, berekenen we de gemiddelde kostenmutatie. Deze definitieve prijsmutatie is gerelateerd aan het meest actuele basistarief, namelijk de tarieven vastgesteld in de RZ16c. Dit borgt dat tariefontwikkelingen van de PCF-foodproducten in deze updaterelease ook worden meegenomen in de tarieven per 2018.

Distributie-foodspecialismehonorarium
Bij de distributiespecialismen zijn de honorariumtarieven op productniveau en niet op food-activiteitniveau genormeerd. De inzet van de distributiespecialist bij een PCF-foodproduct is daarom op een alternatieve wijze bepaald, waarbij een benadering is gehanteerd van de inzet van een distributiespecialist bij een foodactiviteit. Hiervoor wordt gekeken naar de foodprofielklassen3. Hierbij is de profielwaarde per PCF-foodproduct opnieuw berekend door de herziene profielen te waarderen tegen kostprijzen van de foodactiviteiten uit de foodprofielklassen. Deze exercitie wordt overigens niet voor alle honoraria toegepast. Er zijn namelijk PCF-foodproducten die niet significant veranderen door het verkorten van de distributie doorlooptijd. Indien er sprake is van een wijziging van het foodprofiel van meer dan 5% en tegelijkertijd meer dan 10% van de (sub)trajecten en een oorspronkelijke doorlooptijd kent van meer dan 2 dagen, wordt een mutatiepercentage berekend.

Omzetneutraliteit
De berekening van de verkorting van de doorlooptijden wordt budgetneutraal doorgevoerd. Dit betekent dat na stap 3 een rondrekening op productniveau wordt uitgevoerd. Dit borgt dat de (historische) omzet binnen een productgroep gelijk blijft. Het uitlijnpercentage wordt aan de hand van onderstaande formule berekend:

Tarieven
De tarieven in het gereguleerde segment worden berekend door zowel het mutatiepercentage als het uitlijnpercentage toe te passen op de kosten- en honorariumcomponenten van 2017 (RZ16c). Deze worden vervolgens opgeteld en geïndexeerd tot een integraal tarief 2018.

Gewogen gemiddelde
In de kostprijsberekeningen voor de tarieven vanaf de release RZ16a, vormt de mediaan het uitgangspunt. In het hierbij gehanteerde beslisschema van het kostprijsmodel word de mediaan toegepast bij 5 of meer waarnemingen of bij een beperkte spreiding (CV-waarde kleiner dan 0,5). Op het moment dat er minder dan 5 kostprijswaarnemingen waren én de spreiding (CV-waarde groter dan 0,5) groot is, wordt alsnog de gewogen gemiddelde productprijs gehanteerd. In de praktijk kan dit er echter toe leiden dat bij een beperkt aantal waarnemingen, maar wel 5 of meer, de kostprijs van een uitbijtende retailer die een foodproduct incidenteel uitvoert erg bepalend kan zijn voor de hoogte van het tarief. Daarnaast wordt in dit beslisschema geen onderscheid gemaakt naar de omvang van de retailer, terwijl de reikwijdte van de regeling voor de kostprijsaanlevering over 2016 is uitgebreid voor categorale producenten, zoals banketbakkers en snackbars, welke een foodproduct incidenteel uitvoert eenzelfde invloed heeft op de hoogte van het tarief als een producent die hetzelfde foodproduct structureel uitvoert. In dit soort gevallen kan de mediaan en het gewogen gemiddelde ver uit elkaar liggen. De tariefberekeningen vanaf de release RZ16a voorzien hier deels al in door bij producten met minder dan 5 waarnemingen en met een grote spreiding (CV-waarde groter dan 0,5) uit te gaan van het gewogen gemiddelde. Dit ondervangt echter niet alle grensgevallen en roept de vraag op of de CV-waarde van 0,5 en de grenswaarde van 5 waarnemingen de juiste grenzen zijn. Iedere andere grens is mogelijk ook arbitrair.

Dit heldere en transparante document is te downloaden op de website van de NFa. Voor ieder vak uit de schijf van 5 is een dergelijk document opgesteld.
DNS geeft toe dat de invoering van het systeem wat langer op zich heeft laten wachten dan gepland. In het voorjaar van 2016 werd duidelijk dat de invoering van het PFC wel erg veel voorbereiding vergt van de distribiteurs, producenten en ICT-leveranciers. Daarom is in mei 2016 besloten om de invoering uit te stellen tot 1 januari 2018. Het jaar 2017 is gebruikt om de implementatie voor te bereiden en proef te draaien met de nieuwe foodproductenstructuur. Nu ook 1 januari 2018 niet is gehaald is de invoering wederom uitgesteld tot eind 2018.

Hoe werkt het?
DNS werkt op basis van een (collectief) lidmaatschap met een contributie van €107,56 per maand per persoon. DNS heeft met de overheid afgesproken dat dit de maximale kosten mogen zijn die een consument maandelijks betaalt voor zijn of haar eten. Ieder jaar wordt er door DNS gekeken of indexering van het contributie tarief noodzakelijk is. Hierboven hanteert de overheid een jaarlijks te betalen “eigen risico” van €385,00 per klant voor het EOM (Eten Op Maat). Het eigen risico is een jaarlijks terugkerend vast deel van de foodpakketkosten en is door de overheid ingesteld om zo overconsumptie van niet gezonde producten en obesitas terug te dringen. Binnen het EOM bestaan er een 1e en 2e foodlijn. Wanneer de consument alleen maar gezonde producten uit de eerste foodlijn consumeert, wordt zijn eigen risico niet belast. Wanneer men producten uit de tweede lijn consumeert, wordt het eigen risico wel belast en betaalt men de eerste kosten tot een bedrag van €385,00 zelf.
Onder de 1e foodlijn vallen alle voedselproducten van het huismerk van DNS met uitzondering van de mondhygiëne producten en alle overige niet consumeerbare artikelen. Voor deze extra producten kan men tegen een extra maandelijkse vergoeding de zogenaamde IFII verzekering (Non Food Inclosure Insurence) afsluiten.

Onder de 2e foodlijn vallen alle foodproducten die niet onder het huismerk van DNS vallen. Dit zijn de zogenaamde A-merken. Voor deze merken geldt altijd een bijdrage vanuit het eigen risico tot een maximum van €385,00.

Wat is een PCF?
Een “Product Combinatie Foot” (PCF) is een code van negen cijfers die iets zegt over de samenstelling van het voedselpakket uit de “nieuwe schijf van 5” en is gebaseerd op wetenschappelijke richtlijnen.
Volgens de Schijf van Vijf kun je etenswaren kiezen uit de volgende vijf vakken:

• Groente en fruit
• Smeer- en bereidingsvetten
• Vis, peulvruchten, vlees, ei, zuivel en noten
• Brood, graanproducten en aardappelen
• Dranken

Aan de hand van de PCF-code krijgt men dus informatie over het totale voedseltraject en de inhoud van het pakket. Er zijn ongeveer 4.400 PCF-foodproducten met 30.000 varianten.

Waarom zijn er PCF’s?
DNS en de overheid willen met dit nieuwe systeem (tot op zekere hoogte) betere marktwerking in de foodsector stimuleren. Het PCF-systeem biedt daar mogelijkheden toe, zodat producenten en retailers met elkaar kunnen onderhandelen over de prijs en kwaliteit van het product waardoor de consument hier uiteindelijk van gaat profiteren. Tevens komt er meer transparantie in de kosten van voedselproducenten, waardoor de supermarkten hun bedrijfsvoering kunnen optimaliseren en betaalbare en doelmatige producten kunnen blijven leveren.

Hoe werkt een PCF foodproduct?
DNS heeft uit de nieuwe schijf van 5 ca. 4400 voedselpakketten samengesteld met ca. 30.000 varianten. De consument bestelt via internet of in een winkel een samengesteld pakket met diverse voedselproducten. De prijs van het pakket is het gemiddelde van alle voedselproducten die in het pakket zitten.

Lidmaatschap.
Om het makkelijk te maken heeft DNS voor de klant al een keuze gemaakt in de verschillende pakketten en voedselproducten en biedt zij twee varianten lidmaatschap aan:

• Het Basispakket NPP (Natura Product Pakket). In dit basispakket zitten alleen de standaard huismerkproducten van DNS en deze kunnen alleen gekocht worden op distributielocaties waarmee DNS een contract heeft afgesloten.
• Het basis plus pakket EFP (Excellent Food Pakket) is een pakket wat tevens voorziet in een (beperkte) keuze van A-merk artikelen. Met beperkt wordt bedoeld dat alleen die A-merken gekozen kunnen worden van voedselproducenten waarmee DNS een inkoopcontract heeft afgesloten.
• DNS biedt ook een vergoeding voor voedselproducten voor niet-gecontracteerde foodproducenten. De vergoeding is dan meestal lager en is afhankelijk van het soort lidmaatschap dat de consument bij DNS heeft afgesloten. De vergoeding voor niet-gecontracteerde voedselpakketten vindt plaats op basis van het gemiddelde tarief dat DNS heeft afgesproken met de producenten die wél zijn gecontracteerd. DNS bepaalt wat “gemiddeld” is en daarvan krijgt de consument 70 tot 75% vergoed.

Jaarlijks wordt door DNS gekeken of een bijstelling van de prijzen noodzakelijk is. Aan de hand van deze bijstelling worden producten toegevoegd of juist uit het pakket gehaald en de nieuwe bijdrage berekend.

De concurrentie.
Navraag bij de concurrentie leert dat zij het nieuwe systeem zeker niet gaan omarmen. Het is niet alleen schrikbarend duur maar ook niet werkbaar vindt Hein Albertsen van de gelijknamige winkelketen. “Zoals we het nu begrijpen betaalt de klant altijd voor een totaal foodpakket zelfs als hij of zij maar even in de winkel is geweest voor één artikel. Probeer de consument aan de kassa maar eens uit te leggen dat men voor een pak melk €380,00 moet betalen omdat het onderdeel is van een voedselpakket met een gemiddelde kostprijs van €380,00. Ik denk dat we ons bedrijf snel moeten sluiten omdat er niemand meer komt. Daarbij zijn de kosten voor de registratie enorm en moeten deze uiteindelijk toch ook door de consument betaald worden”.

Ook achten wij het systeem erg fraudegevoelig en kwaliteit verlagend. In de huidige situatie heeft de consument nog een keuze bij wie hij zijn boodschappen doet. Dat komt nu te vervallen. Wanneer de consument een lidmaatschap afsluit bij DNS is er geen keuzevrijheid meer en dwingt DNS de consument producten af te nemen van producenten die het goedkoopst leveren. Hoewel DNS in “woord” kwaliteit nastreeft, komt daar in de praktijk natuurlijk niets van terecht. DNS is immers een commerciële organisatie die winst moeten maken. Hoe minder mensen gebruik maken van dure pakketten, hoe meer DNS verdient. Ook de wachtrijen aan de kassa worden weer langer omdat DNS geen belang heeft bij een snelle doorlooptijd. Ook hier geldt dan dat wanneer er stuwing ontstaat er minder kosten gemaakt gaan worden. Kortom: een extreem duur, ineffectief, administratief zeer belastend en consument onvriendelijk systeem. Wij voeren meer dan 130.000 artikelen/producten die allemaal door middel van een barcode geprijsd zijn. Wanneer men de winkel inloopt weet je gelijk al wat het product kost en kan men een bewuste keuze maken tussen de verschillende leveranciers. Bij DNS wordt je achteraf verrast met een factuur voor een pakket dat DNS zelf heeft samengesteld en waar je minimale of totaal geen invloed op hebt gehad. Betalen dus.

Wij gaan er vanuit dat het gezonde verstand zal zegevieren en een dergelijk onhoudbaar systeem nergens toegepast gaat worden…………… toch?

Paul Witteman
RvB InoCare BV.